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一、合同編號：******
二、合同名稱：******衛生院關于公共衛生服務隨訪表、化驗單及其他印刷服務采購
三、項目編號：******
四、項目名稱：******衛生院關于公共衛生服務隨訪表、化驗單及其他印刷服務采購
五、合同主體
******衛生院
地址：1
聯系方式：******
供應商(乙方)：其他
地址：甘肅省天水市清水縣農貿市場
聯系方式：******
六、合同主要信息
| 序號 | 名稱 | 數量(單位) | 單價(元) | 合計(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 兒童孕產婦隨訪表 | 1,500(張) | 0.22 | 330.00 |
| 2 | 化驗單 | 7,000(張) | 0.30 | 2100.00 |
| 3 | 居民健康檔案 | 3,500(張) | 0.80 | 2800.00 |
| 4 | 腦卒中篩查表 | 2,500(張) | 0.22 | 550.00 |
| 5 | 健康體檢表一套4張各2500張 | 10,000(張) | 0.22 | 2200.00 |
| 6 | 衛生監督協管文書 | 8,000(張) | 0.20 | 1600.00 |
| 7 | 嚴重精神障礙患者隨訪表 | 6,000(張) | 0.22 | 1320.00 |
| 8 | 中醫體質辨識表 | 10,000(張) | 0.22 | 2200.00 |
| 9 | 18歲以上人群中具有2型糖尿病危險因素人員登記管理臺賬 | 720(張) | 0.50 | 360.00 |
| 10 | 脊灰疫苗知情同意書 | 150(本) | 3.20 | 480.00 |
| 11 | 雙向轉診單 | 2,000(張) | 0.22 | 440.00 |
| 12 | 老年人生活自理能力評估表 | 2,000(張) | 0.22 | 440.00 |
| 13 | 慢阻肺篩查表 | 2,000(張) | 0.44 | 880.00 |
| 14 | 肺結核患者隨訪表 | 1,000(張) | 0.22 | 220.00 |
| 15 | 結核病可疑癥狀篩查問卷 | 2,000(張) | 0.22 | 440.00 |
| 16 | 生長發育曲線圖 | 800(張) | 1.00 | 800.00 |
| 17 | 慢病處方粘貼單 | 2,500(張) | 0.22 | 550.00 |
| 18 | 基本公共衛生三級質控質控表 | 2,100(張) | 0.50 | 1050.00 |
| 19 | 文頭紙 | 1,000(張) | 0.22 | 220.00 |
| 20 | 健康教育實施單 | 2,000(張) | 0.22 | 440.00 |
| 21 | 轄區人群血壓、血糖篩查登記表 | 720(張) | 0.50 | 360.00 |
| 22 | 個人基本信息表 | 1,000(張) | 0.22 | 220.00 |
合同金額： 20000.00元，大寫(人民幣)：貳萬元整
七、本次驗收內容
| 序號 | 名稱 | 數量(單位) | 單價(元) | 合計(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 兒童孕產婦隨訪表 | 1,500(張) | 0.22 | 330.00 |
| 2 | 化驗單 | 7,000(張) | 0.30 | 2100.00 |
| 3 | 居民健康檔案 | 3,500(張) | 0.80 | 2800.00 |
| 4 | 腦卒中篩查表 | 2,500(張) | 0.22 | 550.00 |
| 5 | 健康體檢表一套4張各2500張 | 10,000(張) | 0.22 | 2200.00 |
| 6 | 衛生監督協管文書 | 8,000(張) | 0.20 | 1600.00 |
| 7 | 嚴重精神障礙患者隨訪表 | 6,000(張) | 0.22 | 1320.00 |
| 8 | 中醫體質辨識表 | 10,000(張) | 0.22 | 2200.00 |
| 9 | 18歲以上人群中具有2型糖尿病危險因素人員登記管理臺賬 | 720(張) | 0.50 | 360.00 |
| 10 | 脊灰疫苗知情同意書 | 150(本) | 3.20 | 480.00 |
| 11 | 雙向轉診單 | 2,000(張) | 0.22 | 440.00 |
| 12 | 老年人生活自理能力評估表 | 2,000(張) | 0.22 | 440.00 |
| 13 | 慢阻肺篩查表 | 2,000(張) | 0.44 | 880.00 |
| 14 | 肺結核患者隨訪表 | 1,000(張) | 0.22 | 220.00 |
| 15 | 結核病可疑癥狀篩查問卷 | 2,000(張) | 0.22 | 440.00 |
| 16 | 生長發育曲線圖 | 800(張) | 1.00 | 800.00 |
| 17 | 慢病處方粘貼單 | 2,500(張) | 0.22 | 550.00 |
| 18 | 基本公共衛生三級質控質控表 | 2,100(張) | 0.50 | 1050.00 |
| 19 | 文頭紙 | 1,000(張) | 0.22 | 220.00 |
| 20 | 健康教育實施單 | 2,000(張) | 0.22 | 440.00 |
| 21 | 轄區人群血壓、血糖篩查登記表 | 720(張) | 0.50 | 360.00 |
| 22 | 個人基本信息表 | 1,000(張) | 0.22 | 220.00 |
合計金額： 20000.00元，大寫(人民幣)：貳萬元整
八、驗收日期：2025年09月28日
九、驗收組成員：鄒曉峰、毛小龍、鄒娟娟、孫紅紅、王靜、郭甜甜、楊巧莉、辛雪萍、李敏
十、驗收意見：印刷品質量合格，數量與合同協商一致，種類齊全，驗收通過。
十一、其他補充事宜：
******衛生院
2025年09月28日
